Je to onemocnění charakterizované záchvaty nebo stavy výdechové dušnosti. Tato dušnost je důsledkem zhoršené průchodnosti dýchacích cest, především průdušek a jejich nejperifernějších částí, průdušinek. Z dosud neznámých příčin jsou u všech astmatiků jejich dýchací cesty daleko citlivější a vnímavější vůči různým vlivům jak alergického, tak nealergického původu. Tato jejich zvýšená reaktivita potom vede k projevům nemoci.
Astma je onemocnění, které postihuje asi 2,5 procenta naší dětské populace.
PŘÍČINA A PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ
Na vzniku astmatických potíží se podílí mnoho faktorů a vlivů, které se ve svém působení navzájem kombinují. Patří sem nejen různé vdechované i jiné alergeny (pyly, prachy, plísně, roztoči, léky), ale i bakterie a viry, způsobující zánět v dýchacích cestách. Také fyzická a duševní zátěž, stresy, změny teploty vzduchu a atmosférického tlaku. Jejich působením se odehrávají v dýchacích cestách složité pochody a reakce. Vlivem alergenů vznikají alergické reakce I., III. nebo IV. typu, jejichž výsledkem je uvolňování mediátorů. Toto uvolnění nastává ale i jinými mechanismy, např. vlivem infekce. Jeden druh mediátorů svým působením na různé buňky, především bílé krvinky a krevní destičky, navozuje vznik dalších mediátorů a dochází k rozvoji alergického zánět.
PROJEVY, VYŠETŘENÍ
Výsledkem těchto dějů je již zmíněná zhoršená průchodnost dýchacích cest, projevující se dušností.
U astmatiků je pravděpodobně narušena funkční rovnováha mezi různými mechanismy, které regulují normální průsvit a tím i průchodnost dýchacích cest. Může to být na podkladě dědičném nebo i získaném. V důsledku snížené funkce sympatického oddílu vegetativního nervstva je dýchací systém pod silnějším vlivem parasympatického oddílu. Proto dráždění prachem, kouřem, chemikáliemi, chladem nebo různými látkami cirkulujícími v krvi vyvolává reflexy, jejichž výsledkem je snížená průchodnost dýchacích cest. Stejně se vysvětluje účinek fyzické zátěže, stresu, psychických změn a emocí.
Činitelem, který se může někdy podílet na vzniku astmatu, je tzv. gastroezofageální reflux. Tímto termínem je označen stav, kdy v důsledku uvolnění dolní oblasti jícnu v místě přechodu do žaludku dochází k zpětnému vstřikování žaludečního obsahu ze žaludku do jícnu. Žaludeční obsah díky přítomnosti kyseliny solné svou kyselostí dráždí nervová zakončení bloudivého nervu ve sliznici jícnu a reflexně způsobuje stah průdušek. Vracející se potrava může projít celým jícnem až do hltanu a může být částečně vdechnuta. Její přítomnost v dýchacích cestách dráždí sliznici a vede ke vzniku zánětů. K refluxu dochází především při poloze v horizontální rovině, proto potíže vyvolané refluxem přicházejí především v noci.
Můžeme tedy shrnout: různé vlivy alergické i nealergické, hmotné i nehmotné způsobí uvolnění mediátorů a navodí vznik zánětlivých dějů, jejichž výsledkem je zhoršená průchodnost dýchacích cest, projevující se výdechovou dušností.
ROZDĚLENÍ ASTMATU
Podle původu potíží se astma dělí na astma alergické a nealergické, v případě kombinace obou mechanismů vzniká smíšený typ. Alergické astma se vyvíjí na podkladě I., III. nebo IV. typu alergické reakce. Astma I. typu je také označováno jako atopické astma, IV. typu jako infekčně alergické. Nealergické astma je způsobeno přetrvávající chronickou infekcí dýchacích cest fyzickou námahou (zátěžové astma), přítomností gastroezofageálního refluxu (noční astma), psychickými vlivy (psychogenní astma). Onemocnění, které bývá označováno jako astma chronické, se projevuje skoro trvalými známkami zhoršené průchodnosti dýchacích cest. Děti bývají menšího vzrůstu i hmotnosti, mají typické deformity hrudníku (soudkovitý hrudník, dopředu vystupující hrudní kost, horizontální rýhu v místě úponu bránice). V důsledku neúspěchu léčby a stálého zhoršování nemoci je někdy nutná dlouhodobá léčba hormony kůry nadledvin, takže vzniká astma závislé na kortikoidech (astma kortikodependentní). Některé případy, zcela neovlivnitelné léčbou a poměrně často končící smrtelně, označujeme jako astma nezvládnutelné.
DIAGNÓZA
Stanoví se podle klinických projevů a anamnézy, upřesní provedením alergologického a imunologického vyšetření. U dobře spolupracujících dětí, tj. asi nad 6 let věku, je vždy nutné provést vyšetření plicních funkcí (spirometrii). K tomuto vyšetření se dnes už většinou i u nás používá moderních spirometrů , které pomocí počítače ihned vyhodnotí výsledky. Jde o vyšetření nebolestivé. Provádí se buď v klidu, nebo po fyzické zátěži během na běhátku, v přírodě, šlapáním na bicyklovém ergometru, případně po inhalaci různých látek a léků. Dítě se posadí k přístroji, tlačkou se mu ucpe nos, aby veškerý proud vzduchu šel ústy a potom podle pokynů vyšetřujícího personálu po chvilce klidového dýchání provádí hluboký výdech a nádech, případně delší dobu rychle a zhluboka dýchá. Na obrazovce se kreslí dechové křivky, přístroj si sám vybere z několika variant tu nejlepší. Potom se objeví výsledky vždy ve srovnání s normami příslušnými pro ten který věk. Vyšetřením plicních funkcí zjistíme průchodnost velkých, středních i malých dýchacích cest a jejich reakci na léky, inhalaci alergenů nebo fyzickou zátěž. U preastmatických stavů nebo klidových forem nemoci můžeme pomocí změření plicních funkcí po inhalaci látek provokujících stažení průdušek posoudit stupeň reaktivity dýchacích cest a tím i zdravotní stav vyšetřovaného. Typickým nálezem pro astma je průkaz snížení výdechových rychlostí, prodloužení výdechové křivky, snížení plicní kapacity a zvýšení objemu vzduchu v plicích, kterým tam zůstal po maximálním výdechu.
S výjimkou nejtěžších případů astmatu je nutné provádět funkční vyšetření plic pouze u nemocných, kteří neužili léky působící rozšíření průdušek. Jinak by byl výsledek zkreslen. V případě pravidelné léčby je nutno vysadit tyto léky 12 až 24 hodin před vyšetřením, vždy je vhodné se poradit s lékařem. Je nutno si uvědomit, že vyšetření ukazuje aktuální stav průchodnosti dýchacích cest, to znamená, že např. lehčí astmatik v klidové fázi nemoci bude mít výsledek spirometrie zcela normální. Proto také z jednoho vyšetření nelze soudit na závažnost plicního postižení.
U těžších astmatiků se doporučuje každý den alespoň ráno a večer provádět sledování průchodnosti jejich dýchacích cest pomocí malého přístroje, tzv. peak-flow-metru. Dítě do něj po maximálním nádechu prudce foukne a posunovatelná ručička ukáže na stupnici výdechovou rychlost v litrech za minutu. V případě, že při pravidelném každodenním měření začne náhle hodnota výdechové rychlosti ve srovnání s hodnotami "normálními" klesat, je to známka zhoršeni stavu a zároveň signalizace nutnosti zvýšení dávek antiastmatik.
LÉČBA
Komplexní léčba dětského astmatu v sobě zahrnuje nejen farmakoterapii, ale také eliminaci kontaktu s vyvolávající příčinou potíží, a při průkazu alergické etiologie potíží i alergenovou imunoterapii ( hyposenzibilizaci). Nesmí se zapomínat ani na různé podpůrné postupy, jako je klimatická léčba lázeňská, přímořská, speleoterapie, rehabilitace, psychoterapie apod.
Farmakoterapie dětského astmatu
Základem léčby astmatu je léčba medikamentózní. Rozlišujeme 2 skupiny léků. První skupinu tvoří léky rychle působící, uvolňující obstrukci dýchacích cest (tzv.úlevové), do druhé skupiny patří farmaka preventivní s účinkem profylaktickým. Nejvýhodnější aplikační cestou v obou případech je cesta inhalační, kdy lék je podáván pomocí aerosolového dávkovače, nebulizátoru nebo práškového inhalátoru. Pro správný způsob inhalace je nutné lék vdechovat přes speciální nástavec (spacer). Volba inhalačního systému závisí na věku a schopnosti pacienta spolupracovat
Úlevová rychle účinná antiastmatika. Do této skupiny patří především inhalační beta-2 sympatomimetika s krátkodobým účinkem, inhalační anticholinergika, rychle působící perorální nebo injekční beta-2 sympatomimetika a teofylíny. Nově sem řadíme i systémové kortikosteroidy, užívané k léčbě akutního astmatu. Preventivní antiastmatika jsou indikována u perzistujících forem nemoci k dlouhodobé profylaxi. Tato skupina zahrnuje kromoglykát sodný, nedokromil sodný, inhalační steroidy, teofylíny a beta-2 mimetika s prodlouženým účinkem a antileukotrieny.
Farmaka užívaná k léčbě astmatu
Beta-2 sympatomimetika stimulují beta receptory sympatiku a tím působí dilataci bronchů. Snižují cholinergní reflexy a exsudaci plasmy. Zvyšují mukociliární clearence, stabilizují membrány žírných buněk. Krátkodobě účinná beta-2 sympatomimetika jsou dostupná v inhalačních, perorálních a injekčních formách. Aplikují se většinou nepravidelně, podle potřeby, při dušnosti. Nejúčinnější je inhalační podání, u aerosolových forem nejlépe pomocí nástavců. Patří sem salbutamol (Ventolin, Buventol, Salamol, Ventodisks), fenoterol (Berotec), terbutalin ( Bricanyl). Dlouhodobě účinná beta-2 mimetika existují v inhalačních a perorálních formách a jsou vhodná pro léčbu nočního astmatu nebo jako doplněk protizánětlivé preventivní terapie těžších typů nemoci. Z inhalačních preparátů má rychlejší nástup účinku formoterol (Foradil, Oxis) než salmeterol (Serevent). Perorálně se podává clenbuterol (Contraspan, Spiropent), procaterol (Lontermin) a salbutamol (Volmax).
Anticholinergika inhibují působení acetylcholinu na muskarinové receptory, tlumí takto vyvolanou bronchokonstrikci a snižují vagový tonus. Užívají se jako doplněk léčby v akutním stavu nebo tam, kde je léčba sympatomimetiky kontraindikována. U nás je k dispozici ipratropium bromid (Atrovent), eventuálně v kombinaci s fenoterolem ( Berodual) či salbutamolem ( Combivent). Tyto kombinované preparáty dobře a rychle uvolňují bronchiální obstrukci a jsou vhodné při léčbě akutní dušnosti.
Metylxantíny inhibují fosfodiesterázu a tím zvyšují koncentraci cyklického adenosinmonofosfátu. Působí bronchodilataci, stimulaci bránice i dechového centra, snižují cévní plicní rezistenci a zvyšují perfúzi myokardu. Mají i mírný účinek protizánětlivý a imunomodulační. Povolují však tonus dolního jícnového svěrače a tím mohou navodit vznik gastroezofageáílního refluxu. Na trhu existuje buď teofylin - ve formě tablet s retardovaným účinkem (např.Afonilum, Theo-Dur, Theoplus), nebo aminofylin - v injekcích, perorální formě i čípcích (Syntophyllin, Pharophyllin) event. jako retardovaný preparát (Euphyllin CR N, Aminophyllin ).
Kortikosteroidy působí supresi rozvoje zánětu, snižují infiltraci bronchiální stěny eozinofily, snižují exsudaci plasmy a sekreci hlenu. Velmi účinná a relativně bezpečná je inhalační aplikace. V denních dávkách do 200ug nemají žádné vedlejší účinky, při inhalaci 800ug/den a více mohou při dlouhodobé aplikaci zpomalit růst u dětí, ovlivnit funkci osy hypotalamus-hypofýza-nadledvina a kostní denzitu. Nástup jejich účinku je pomalý, přesto v systémové aplikaci (např. Prednison p.os., Solu-medrol i.v.) se užívají i při léčbě akutního astmatu. Zcela v popředí však stojí léčba inhalační, profylaktická, u perzistujících forem nemoci. K dispozici je beklometazon (např.Aldecin, Beclazone, Beclomet, Becodisks, Becotide), budesonid (Pulmicort), flunisolid (Bronilide) a flutikazon (Flixotide).
Kromony stabilizují membrány žírných buněk, bazofilů a eozinofilů, ovlivňují tok kalciových iontů těmito membránami a inhibují uvolnění mediátorů. Jejich protizánětlivý účinek je však ve srovnání se steroidy slabší. Užívají s pouze v inhalační formě, více u dětí než u dospělých, a u nich především u lehčích forem nemoci. Disodium kromoglygát je na našem trhu zastoupen preparáty Intal, Cromogen, DNCG Stada event. v kombinaci s beta-2 sympatomimetikem jako Ditec nebo Intal plus. Nedokromil sodný je vyráběn pod názvem Tilade či Tilade mint.
Antileukotrieny tlumí účinek prozánětlivých mediátorů, leukotrienů, uvolňovaných z buněčných membrán žírných buněk, eozinofilů a dalších. Působí silnější bronchokonstrikci, než např. histamin, zvyšují sekreci hlenu i cévní permeabilitu a zvyšují množství eozinofilů ve stěnách bronchů. Montelukast (Singulair) a zafirlukast (Accolate) jsou antagonisty jejich receptorů. Výhodou je perorální aplikace, montelukast stačí podávat jednou denně, nezávisle na jídle, a je možno jej ordinovat i dětem již od 6 let věku. Jsou indikovány k profylaxi lehkých a středně těžkých forem perzistujícího astmatu, astmatu aspirinového a provokovaného námahou.
Alergenová imunoterapie
Alergenovou imunoterapii (hyposenzibilizaci) je vhodné zařadit do léčby astmatu v případě průkazu alergie pylové, roztočové, plísňové nebo zvířecí. Léčba má trvat 3 až 5 let. Podmínkou dobré účinnosti je používání standardizovaných alergenů. Jimi jsou např. preparáty Alutard, Phostal a Staloral. Jedná se o léčbu, zasahující svým mechanismem přímo do procesu alergizace. Dochází k přesmyku z převahy cytokinové produkce pocházející z Th2 buněk na tvorbu cytokinů produkovaných buňkami Th1. Tím se snižuje tvorba protilátek typu IgE, mediátorů a dalších působků, a zvyšuje se tvorba tzv.blokujících protilátek typu IgG4.
Sublinquální aplikace, preferovaná především u malých dětí, je dle některých autorů stejně účinná jako léčba subkutánní.
Eliminace alergenů
Jedná se o nedílnou součást antiastmatické terapie. Je snadněji proveditelná v případě alergie na peří nebo zvířecí srst, event. na léky či některé složky potravin. Obtížněji u alergie roztočové a v případech přecitlivělosti na pyly a vzdušné plísně. Důležité je i vytvoření zdravého domácího prostředí, pravidelné větrání a úklid, užívání čističek vzduchu. Klimatická léčba (lázně, pobyty v jeskyních a u moře) spolu s některými dalšími postupy (léčba gastroezofageálního refluxu, rehabilitace, akupunktura, psychoterapie apod.) dotvářejí komplex léčebných antiastmatických opatření.
| Diagnóza astmatu je pravděpodobná |
| Rodinná alergická zátěž |
| Jiné alergické onemocnění dítěte |
| Noční kašel |
| Kašel po tělesné zátěži nebo při smíchu |
| Nástup příznaků bez přítomnosti infektu |
| Příznivá odpověď na léčbu beta-2 mimetiky |
| Antiastmatika rychle účinná (úlevová) |
| Beta-2 sypatomimetika s krátkodobým účinkem |
| Anticholinergika |
| Metylxantiny s krátkodobým účinkem |
| Perorální nebo injekční kortikosteroidy |
| Antiastmatika preventivní (profylaktická) |
| Kromoglykát sodný a nedokromil sodný |
| Inhalační kortikosteroidy |
| Antileukotrieny |
| Beta-2 sympatomimetika s dlouhodobým účinkem |
| Metylxantíny s dlouhodobým účinkem |
| Věk | Způsob léčby |
| Děti do 5 let | Dávkovací aerosol + nástavec nebo nebulizace |
| Děti od 5 do 9 let | Dávkovací aerosol + nástavec nebo prášková forma |
| Děti nad 9 let a dospělí | Dávkovací aerosol (+nástavec) nebo prášková forma |
| Nespolupracující děti nebo dospělí | Dávkovací aerosol + nástavec nebo nebulizace |
| Počáteční léčba |
| - inhalace beta-2 sympatomimetika s krátkodobým účinkem (např. Ventolin) event. jeho kombinace s ipratropium bromidem (např. Berodual) |
| Další léčba |
| Mírný záchvat, dobrá odpověď na léčbu: |
| - pokračuje inhalace výše uvedených léků každé 4 hodiny po dobu 1 až 2 dní |
| Středně těžký záchvat, neúplná odpověď na léčbu: |
| - pokračuje výše uvedená léčba - přidat kortikoidy per os (např. Prednison) - pravidelně kontrolovat pacienta event. konzultovat léčbu s odborným lékařem |
| Těžký záchvat, špatná odpověď: |
| - pokračuje výše uvedená léčba, opakovaně podávat inhalační beta-2 sympatomimetika - inhalace kyslíku - urychlený transport na jednotku intenzivní péče |
REHABILITACE
Léčebná rehabilitace je nedílnou součástí komplexní péče o děti trpící alergií dýchacích cest. Zahrnuje několik částí a její pracovní program je podrobně vypracován pro různé stavy. Velmi často se při ní kombinují její jednotlivé složky, aby výsledkem bylo optimální kladné ovlivnění nejen základního onemocnění, ale i dalších druhotných změn, které automaticky nemoc provázejí. Projevují se na pohybovém aparátu dětí, především na svalech a kostech. Jde o celý složitý mechanismus, který je všem znám pod pojmem "vadné držení těla". Kulatá záda, velké bříško, dítě se hrbí - jenže to je už jen konečný obraz. Většina rodičů ani netuší, že za hrbením jejich dítěte se skrývá špatné dýchání. Lépe řečeno - jeho chybný stereotyp. Tento problém dnes postihuje velmi široce celou dětskou populaci. Jedinec s alergií dýchacích cest má ke špatnému dýchání sklon největší. Léčebná rehabilitace může oba hlavní problémy, jak problém samotného dýchání, tak problém vadného držení těla, výrazně ovlivnit.
Léčebná rehabilitace ve vztahu k dýchání
Dýchání, jako přirozený a životně nezbytný automatismus, si žádný člověk neuvědomuje, pokud se mu nezačne špatně dýchat. Opakované ataky ztíženého dýchání velmi citelně zasahují do dvou oblastí člověka, fyzické a duševní. V oblasti fyzické je průvodním jevem akutní ataky dušnost, která je charakterizována výdechovou neschopností. Z rehabilitačního hlediska jde o křeč dýchacích svalů, především vdechových. Postiženy jsou i pomocné svaly, jako jsou svaly šíje, hrudníku, a nejvýznamnější z nich, svaly krční a zádové.
Je velkým omylem, domníváme-li se, že dušnému dítěti prospěje pouze klid, ticho, přítomnost blízké osoby. To vše vnímá zcela pasivně. Naším prvořadým úkolem je dítěti pomoci překonat krizi nejen psychicky, ale především fyzicky. Z toho vyplývá, že cílem léčebné rehabilitace při akutní dušnosti je především zmírnit tuto křeč. Toho dosahujeme prováděním uvolňovacích hmatů spojených s masáží v oblasti hrudníku, šíje a zad.
Všechny druhy masáže je nutno provádět vždy při výdechu.
Léčebná rehabilitace ve vztahu k dýchání a pohybovému aparátu
Po odeznění akutní dušnosti nastává období, kdy můžeme naši pozornost soustředit na pohybový systém. U všech jedinců se setkáváme se zvýšeným svalovým napětím. Některé svaly reagují výrazným zkrácením (velký sval prsní, zádové svaly podél páteře, svalstvo šíje a krku, ohybače kyčle a kolena, svaly lýtkové), u některých dochází k oslabení (břišní svaly). Vlivem trvalejšího vdechového postavení se může objevit deformita hrudníku (tzv. soudkovitý hrudník). Znamená to, že pohyblivost a pružnost hrudníku je omezena. Proto při cvičení věnujeme hrudníku největší pozornost. Rovněž procvičujeme další partie - oblast pletence ramenního, krční a hrudní páteř, svaly krční, hrudní, břišní, svaly šíje a zad. Protahování a posilování spojujeme s dýcháním. Tento soubor cviků nazýváme dechová gymnastika. Začínáme od jednoduchých cviků v klidové poloze a postupně náročnost zvyšujeme, jak po stránce dechové a pohybové, tak i koordinační.
Pro menší děti asi od 2 do 5 let volíme zábavnou formu dechových cvičení - bublání do vody. Jde o technicky naprosto nenáročné a přitom velmi účinné cvičení. Dítě vdechuje nosem a vydechuje ústy - bublá. Bublání opakujeme několikrát za den, střídáme dlouhé, rychlé, prudké, pomalé, tiché a přerušované bublinky.
Léčebnou rehabilitaci musíme brát jako jeden z prostředků komplexní péče, který se snaží pomoci dítěti nejen při akutní atace, ale i v běžném denním životě. Významný je i přínos v oblasti duševní. Přináší vyšší práh psychické odolnosti nejen dítěti, ale i rodičům. Léčebná rehabilitace vede k zvyšování tělesné odolnosti a zdatnosti, k nabytí sebejistoty, k uplatnění seberealizace, k zvýšení sebevědomí, k usnadnění zapojení dítěte do kolektivu a v neposlední řadě i ke zlepšení celkového zdravotního stavu.
Článek vyšel na serveru MIMINET.CZ.
Adresa článku je: http://www.miminet.cz/clanek_tisk.php?id_rubriky=6&id_clanek=104